Межличностное понимание внутреннего мира депрессивного индивида вытекает из качества отношений в его детстве и текущей жизни. Такая точка зрения покоится на убеждении Салливана: "Всему, что можно обнаружить в человеческой психике, мы обязаны межличностным отношениям" (Sullivan, 1948, p.302). Для сторонников межличностного подхода опыт отношений представляется наиболее важными данными о пациенте.
Сторонники межличностного подхода смотрят на взаимодействия пациента и аналитика как на отыгрывание того, что действительно имело место в детстве пациента. Поскольку оно часто переживаются как дефицит или травма, происходящее в аналитическом взаимодействии часто отражает или желание оказать влияние на другого или попытку чего-то избежать. Такое взаимодействие может серьезно усложнить терапевтический процесс, при этом аналитик может чувствовать себя отягощенным, атакованным или покинутым. В результате продолжительной нагрузки такого рода аналитику очень трудно оставаться отстраненным наблюдателем и нейтральным комментатором.
Сталкиваясь с такими трудностями, аналитик может отслеживать контртрансферентные чувства, стремясь извлечь из этого опыта инсайты по поводу внутреннего и внешнего мира пациента. Данная позиция не только помогает терапевту справляться со сложностями отношений, но может также способствовать пониманию того, как психическая стабильность, которой недостает прочной внутренней основы, зависит от контекста и сохраняется лишь при определенных условиях в отношениях. Данная модель, основанная на межличностных отношениях, клинически весьма пригодна для понимания и лечения травматических состояний - особенно депрессии. Среди целого ряда различных симптоматических состояний, которые организуют сложное строение посттравматического стрессового расстройства, лечение депрессия является, пожалуй, наиболее трудным.
Я хочу предложить модель депрессии, основанную на межличностном понимании травмы. С данной позиции депрессия - часть диссоциативного стремления взрослого Я сдерживать непереносимый травматический опыт, являющегося аспектом предсознательного вложения в избегание чувственного воспоминания травмы. Однако, обеспечивая избегание травмы, депрессия становится препятствием необходимому процессу вспоминания и горевания. Я полагаю, что депрессия служит препятствием процессу горевания по поводу чрезвычайно болезненной реальности. Депрессивное видение себя и других, создаваемое обвиняющей и порицающей позицией, так характерной для депрессивного состояния психики, служит для притупления и избегания процесса горевания. Травма, как я ее здесь определяю, есть опыт нарциссической раны, раны, которая раскалывает Я. Под "Я" я имею в виду способность формировать связное ощущение того, кем я являюсь и мира, в котором я живу (Ulman & Brothers, 1988). Чтобы оценить влияние межличностной травмы - предательского злоупотребления значимого другого - необходимо распространить концепцию нарциссического запаса за рамки классической модели оральности. Травма - это ужасный опыт разрушения всех функциональных ресурсов по обеспечению заботы о себе - своих собственных, других, окружения в целом. Следовательно, клиническая работа с травмированными пациентами требует, чтобы особое внимание было уделено положению Салливана о согласованной валидизации другим или концепции Кохута о функции подтверждающего Я-объекта.
В противоположность кляйнианскому взгляду о недостижении депрессивной позиции, травмированные пациенты спасаются в депрессии, чтобы избежать эмоциональной встречи с действительно жестоким и бесчеловечным окружением. Кроме того, пересмотр центрального значения патогенной роли травмы перемещает внимание на диссоциацию, а не на расщепление, как наиболее подходящее клиническое явление.
Одно из следствий этого пересмотра состоит в следующем: травмированные пациенты, по всей видимости, находятся в параноидной позиции и воспринимают мир как опасное место, а проекции не обязательно являются результатом расщепления объектных репрезентаций. Вместо этого они включают в себя полностью плохие переживания в прошлом. Психическая связь с этими переживаниями может разниться от полного незнания до различных частичных форм знания (Laub & Auerhahn, 1993).
Депрессивное психическое состояние становится превалирующим, когда травматическая память, которая удерживается в диссоциированном частичном состоянии Я повторно возникает в сознании, вследствие чего и срабатывает защита в виде депрессии. С этой точки зрения, депрессия может быть осмыслена как аффект, который сопровождает низкую самооценку, являющуюся результатом самопорицания и самообвинения. Испытывая вину или никчемность жертва может защищаться от осознания ужаса. Такой маневр может также поддерживать слабый проблеск надежды на возможность восстановления и заживления. Кроме того, диссоциированное частичное Я может само содержать в себе элементы детской депрессии, которые всплывают вместе с воспоминаниями.
Выдвигая гипотезу о том, что диссоциированное эмоциональное состояние находится в основании взрослой депрессии, мы не только приобретаем новый взгляд на депрессию, но также возможность для новых терапевтических стратегий. Вместо того, чтобы сосредотачиваться исключительно на самопорицающем функционировании (как это предлагается в модели когнитивной терапии) терапевтической задачей становится попытка поднять в сознание неизменные состояния опыта, которые были диссоциированы. Эта работа похожа на поднятие затонувшего судна. Пропавшие аффект и репрезентация должны быть осознаны, чтобы стала возможной прерванная или даже не начатая работа горя.
Динамика депрессии и сопротивления гореванию в детской травме не может быть адекватно понята в свете классической модели, согласно которой ненависть к себе есть результат интернализации амбивалентно любимого потерянного объекта. Депрессия возникает не только в результате фантазии о том, что объект тебя не любит, но и вследствие действительного опыта плохого обращения. Именно проработка таких переживаний делает терапию позитивным и конструктивным опытом. Отношения со значимым другим вызывают у такого пациента ужас и страхи уничтожения, которые проецируются на терапевта. Преодоление такого страха требует от терапевта не только интерпретаций, но и (время от времени) активного вовлечения пациента посредством успокаивающего и ободряющего присутствия и передачи уверенности в его способность выдержать травматическое переживание.
Другим препятствием к процессу горевания для человека, пережившего злоупотребление, становятся различные формы стыда: стыд за неспособность противостоять и подчинение тем, кто виноват; стыд, основанный на глубокой убежденности, что злоупотребление заслужено врожденной неспособностью любить и собственной никчемностью; стыд за многие годы потерянной жизни, прожитой в страхе и укрывательстве. Чтобы преодолеть этот стыд, пациент должен осознать компенсаторное идеализированное видение себя, которое часто имеет место в отщепленном виде.
Возвращение детского Я в сознание в ходе лечения похоже на помощь ребенку горевать. Шейны (Shane & Shane, 1990) подчеркивают, что горевание ребенка становится возможным, когда доступны адекватные Я-объекты. Чтобы выполнить эту роль, аналитик должен быть готов стать стойким свидетелем тяжелой драмы и обеспечивать для пациента спокойное поддерживающее присутствие, а когда необходимо - более активно утешая и успокаивая его, как это бывает с напуганным ребенком. Это подразумевает преодоление контртрансферентных реакций избегания по отношению к повторным встречам с опытом зла и жестокости в жизни пациента. Это также требует, чтобы аналитик терпеливо реагировал на упорство и нежелание пациента отказаться от ложных и зависимых позиций. Порой аналитик также должен выступить против самодеструктивного и самоосуждающего альянса пациента со злоупотребляющим лицом.
В лечении таких пациентов важнейшее значение имеет живое и подтверждающее присутствие со стороны аналитика. Это трудная задача, принимая во внимание появление в терапевтической ситуации многих аффективных состояний Я пациента, относящихся к разным периодам жизни. Возникают сложные и переплетающиеся трансферентные и контртрансферентные переживания. Появление диссоциированного детского Я приводит к исследованию эмпатических провалов и сетованиям по поводу человеческих недостатков. Поэтому важно, чтобы терапевт был способен признать актуальные переживания дефицита в отношении себя и собственной личности, когда они ударяют по пациенту и его детскому Я. Простое признание и прояснение должно предшествовать любой попытке интерпретации. Серьезная эмоциональная боль, которая выходит на поверхность, может порой требовать активного утешения, наряду с оказанием помощи пациенту по развитию способности к самоутешению.
Обесчеловечивание - предельный отравляющий опыт при травме депривации, опыт бесчеловечного окружения, отсутствие человеческого резонанса и отклика в котором приводит к ощущению удрученности. Отвержение и жестокость, совершаемые день ото дня, порождают огромные чувства гнева и мести. Это приводит к переживанию непрочности всего, что имеет ценность и достойно уважения и, в итоге, к цинизму. На этой стадии каждодневная тревога по поводу угроз телесному и эмоциональному выживанию парализует какое-либо творческое воображение и фантазию. Такая бесчеловечность другого, которая непостижима для ребенка, оказывает громадный травматический эффект, поскольку именно в межличностных отношениях развивается способность человека быть человечным.
Иначе говоря, ребенок, который сталкивается с болезненной истиной и жестокостью окружения, находит спасение в депрессивном состоянии и самобичевании, которое позволяет избежать падения в бездну. В тот момент, когда пациент обретает некоторое знание о той ужасной реальности, в которой он живет, он осуществляет депрессогеннный сдвиг, включающий самоумаление и самоунижение, компенсированный фантазией спасения и восстановления.
Таким образом, депрессия становится выбором меньшего зла. Глубину боли, скрытой в депрессии под влиянием травматических состояний, можно постигнуть лишь поняв нарциссическую катастрофу, произошедшую в результате встречи с ужасающей травматической реальностью. Отрицание, диссоциация, отчуждение и разрушение всех ценностей (Laub & Auerhahn, 1993) - результат разрушения доступа пациента к внутренней жизни. Это, в свою очередь, парализует организующие и синтезирующие способности индивида.
Трудность в выявлении различных вариантов депрессивного состояния вытекает из того факта, что опыт актуальной травмы порой используется для получения вторичной выгоды, когда статус жертвы принимается, чтобы быть спасенным тем, кто на самом деле виноват, а не для того, чтобы выдвинуть обвинение и отделиться. Действительная рана и ощущение себя дефектным становятся спутанными в сознании жертвы. Видение себя не имеющим ценности и нелюбимым (в стремлении аннулировать травму) противостоит необходимости создания реалистической перспективы и отказа от надежд на избавление и заживление от собственной семьи. Внезапное ощущение эмоциональной жизненности, которое переживается в тот момент, когда происходит переход от депрессии к печали - огромный источник мотивации для пациента настойчиво продолжать этот трудный процесс.
Источник: http://e-psy.ru
